심장 마비 치료
치료 순서
그만큼 일련의 치료 적 개입 급성 심장 마비 (심근 경색)의 경우 다음 절차를 따라야합니다.
- 일반 대책 (생명 확보)
- 재관류 요법 (재 개방 폐쇄 관상 동맥)
- 관상 동맥 재 혈전증 예방
- 합병증 치료
측정 값 사이에 추가 구분이 있습니다. 입원 전 단계즉 환자가 병원에 도착하기 전 시간 병원 단계환자가 병원에있는 곳.
일반적인 조치는 입원 전 단계, 즉 병원 이전에 이상적으로 수행됩니다.
심장 마비의 그림
심장 마비 (HI)
심근 경색증 (MI)
- 건강한 관상 동맥
(관상 동맥)
관상 동맥 - 폐색 된 동맥
죽상 경화성 플라크
혈전 (혈전) - 지방 침착 물 (플라크)
- 혈전 -
혈전 - 건강한 근육 조직
- 관상 동맥 오른쪽-
관상 동맥 덱스 트라 - 심낭 -
심낭 - 왼쪽 관상 동맥-
좌 관상 동맥 - 근육 조직 파괴
(세포 사멸이있는 경색 부위)
심장 마비의 전형적인 통증 부위 :
여성-가슴, 상복부, 목,
아래턱, 척추, 등,
NAN 규칙 (코-팔-배꼽)
남자-가슴, 위,
팔과 어깨의 발산,
아래턱, 등
모두에 대한 개요Dr-Gumpert의 이미지는 다음에서 찾을 수 있습니다. 의료 삽화
심장 마비 후 치료
심근 경색의 급성 상황에서는 혈관 확장제 (예 : 니트로 스프레이)와 산소가 먼저 투여됩니다. 결과적으로 심장 근육 세포가 다시 더 잘 공급됩니다. 진통제도 투여해야합니다. 그런 다음 관상 동맥 혈관의 좁아진 지점을 제거하거나 넓히는 것이 중요합니다. 이것은 일반적으로 스텐트 또는 우회로를 통해 이루어집니다. 장기적인 결과에 따라 다른 약물이 투여됩니다. 혈액 희석제는 심장 부정맥 발생시 혈전 형성을 방지하도록 설계되었습니다. 이러한 부정맥을 예방하는 약물도 있습니다. 심장 박동기를 사용하는 것도 도움이됩니다. 심장이 너무 손상되어 저절로 멈출 수 있다면 제세동기를 설치하는 것이 좋습니다. 심장 마비의 결과로 심부전이 발생하는 경우 일반적으로 심장 배당체 (디지털)가 처방됩니다. 이뇨제 (물 정제)도 심장을 완화하는 데 도움이됩니다. 경색의 원인이되는 질병에 따라 치료할 수도 있습니다. 혈압 수치가 너무 높을 때 항 고혈압 제가 의미가 있습니다. 스타틴은 혈중 지질을 다시 균형을 이룹니다.
즉각적인 치료 / 급성 치료
심장 마비의 사소한 의심은 클리닉에 즉시 입원 응급 구급차가 의료 서비스를 받고 입원 필요한. 병원으로의 즉각적인 수송의 목적은 재관류 요법 경색 발병 후 12 시간 이내에 심장 근육 손상 경색에 의해 최대한 억제 될 수 있습니다.
잠긴 것이 빠를수록 관상 동맥 다시 열리고 혈액 순환이 회복됩니다. 심장 근육 조직 사망하고 심장 마비로 인한 합병증이 적습니다. 급성 심장 마비 치료의 모토는 다음과 같습니다. "시간은 근육이다" (시간은 근육 세포).
특정 초기 조치를 즉시 취해야합니다. 관계자는 제기 상체 저장되고 산소 손상된 심장에 산소를 공급하기 위해 비위 관을 통해 공급되어야합니다. 일관된 모니터링 심박수, 의 심장 리듬, 중 산소 포화도 및 데 혈압 모니터 또는 심전도 (EKG)가 필요합니다. 전기 서지를 사용해야 할 수도 있습니다 (제세동) 생명을 위협하는 심장 부정맥 또는 심실 세동을 치료합니다.
대부분의 경우 심장 마비가 심합니다. 고통진통제로 인한 (진통제) 또한 급성 요법으로 모유 수유를해야합니다. 이를 위해 대부분 아편 제 대한 정맥 주어진. 또한 진정제예 : 벤조디아제핀 (진정제)을 투여하여 동요 상태 (예 : 공포, 안절부절 못함)를 완화합니다. 질산염 (예 : 니트로 글리세린) 심장을 완화하기 위해 투여되며 심장 마비 통증에도 유익한 효과가 있습니다. 베타 차단제 (예 : 에스 몰롤)를 조기에 투여하면 심장 부정맥 및 좌 심부전 (심장 마비 후 가장 흔한 합병증)을 예방할 수 있습니다. 또한 심장 작업 (심박수) 베타 차단제 둔화. 이것은 산소에 대한 심장의 필요성을 감소시켜 심장 마비로 인해 심장 근육이 손상되는 정도를 감소시킵니다. 즉각적인 선물 아세틸 살리실산 (나귀) 심장 마비가 의심 될 때도 나타났습니다.나는 연구에 따르면 사망률이 20 % 이상 감소했습니다. 그러나뿐만 아니라 아세틸 살리실산 재 형성을 방지하는 데 사용됩니다. 혈전 (혈전), 헤파린 및 프라 수 그렐 또는 티카 그 렐러 약물도 사용합니다.
환자의 불편 함을 유발하는 기존 혈전의 성장은 다음을 사용하여 발생할 수 있습니다. 헤파린 봉쇄됩니다. 그것은 혈액에 존재하는 것의 효과를 향상시킵니다 안티 트롬빈 III용해를 방지하여 혈액 응고를 억제합니다.섬유소 용해) 혈소판 응집체.
만약 혈압 심장 마비가있는 경우 낮다 또는 하나의 의심 오른쪽 심장 마비 정맥을 통한 체액 투여도 급성 치료의 일부입니다. 어떤 경우에는 약물을 복용해야합니다. 구역질 과 토하다 (구토 방지제) (예 : 메토 클로 프라 미드).
용해를위한 약물 요법 (용해)의 혈전은 급성 심장 마비에서 가능한 한 빨리 시작되어야합니다. 용해 요법은 심장 마비가 오래 전에 발생했을수록 효과가 떨어집니다. 이 용해 약물 몸 자신을 억제하다 혈액 응고 몸 전체에 걸쳐서 과도한 출혈로 이어질 수 있습니다 (예 : 이전에 인식되지 않은 위궤양). 따라서 용해 요법 면밀히 모니터링됩니다.
재관류 요법
심장 마비가 확실하고 환자를 병원으로 이송하는 데 오랜 시간이 걸리는 경우 혈전 용해 요법 응급 의사가 시작해야합니다 (혈전 용해 요법은 아래 참조). 병원으로 이송하는 동안 발생하는 합병증을 치료하고 클리닉에서 추가 조치를 취하는 것도 중요합니다.
환자가 병원에 입원하면 병원 단계 개입.
이미 시작된 일반적인 조치는 집중적 인 의료 순환 모니터링 및 소생 준비 (소생 준비) 계속되었습니다.
ㅏ 신속한 재관류 요법 선박을 재개하는 것이 최우선 과제입니다.
심장 마비에 대한 보수적 치료 접근법은 혈전 용해 요법 여기에서 섬유소 용해 활성화 제는 주입으로 제공됩니다.
그만큼 약물
- 스트렙토 키나제
- 알테 플라 제 (r-t-PA) 또는
- 레테 플라 제 (r-PA)
혈전이 용해되도록합니다 (혈전 용해). 필요한 약물이 끝났기 때문에 전신 용해에 대해 이야기합니다. 정맥 혈관 시스템을 통해 관상 동맥에 도달합니다.
이 요법에 대한 요구 사항은 다음과 같습니다.
- 6 시간 이내에 시작된 최근 심장 마비
- 눈에 보이는 변화 심전도 같은
- 치료에 대한 금기 사항 (금기 사항)이 없습니다.
동반 헤파린 요법혈전을 용해시키는 역할도하며 용해 결과를 개선합니다.
치료 된 사례의 약 70-85 %에서 주입 후 90 분 이내에 혈관 재개가 관찰됩니다. 섬유소 용해는 급성 경색 후 첫 35 일 이내에 사망률을 50 %까지 줄일 수 있습니다.
성공적인 혈관 재 형성을위한 물리적 (임상) 기준은 흉통의 소실과 흉통의 정상화입니다. ECG의 ST 세그먼트이전에는 경색으로 증가했습니다. 이러한 임상 징후는 치료의 성공을 모니터링하기위한 간접적 인 기준입니다. 관상 동맥 조영술 (관상 동맥 개통의 시각화)은 치료의 성공에 대한 직접적인 증거를 제공합니다.
20-25 %의 경우, 용해 요법 후 관상 동맥이 다시 닫힙니다. 따라서이 치료를 마친 후 모든 환자는 심장과 센터로 옮겨서 관상 동맥 조영술을 시행하여 혈관 상태를 확인해야합니다. 필요할 경우 재 밀봉 된 용기를 다시 열어야하는 경우 즉시 연결할 수 있습니다.
용해 요법에 반대하는 금기 사항은 다음과 같습니다.
- 위궤양 과 장 궤양 (궤양)
- 안저 출혈
- 급성 두통
- 출혈 장애의 병력
- 6 개월 미만의 뇌졸중 (apoplex) 및
- 1-2 주 이전의 수술 또는 사고.
이러한 질병이나 상태가 존재하는 경우, 생명을 위협하는 출혈 합병증이 예상되어야하므로 섬유소 용해 요법을 수행하지 않아야합니다.
심장 마비 후 약물
심장 마비 후에는 다른 심장 마비를 예방하기 위해 약물 치료를 시작해야합니다. 치료를위한 기본 약물은 소위 혈소판 응집 억제제로, 혈소판 응집을 방지합니다 (혈소판) 새로운 혈전이 다른 심장 마비를 유발하는 것을 방지합니다. 이 약물 그룹의 잘 알려진 대표자는 예를 들어 아세틸 살리실산 (나귀), Clopidogrel, prasugrel, ticagrelor, abciximab 또는 tirofiban. 이러한 약물의 부작용은 지속적으로 복용 할 경우 위장관 출혈의 위험이 증가하고 경미한 부상으로 인한 출혈이 발생할 수 있습니다.
항응고제 (항응고제)는 특히 좌심실이 영향을 받거나 심방 세동이 남아있는 경우 심장 마비 치료에 사용됩니다. phenprocoumon과 같은 항응고제 (Marcumar®), Warfarin, dabigatran 또는 rivaroxaban은 혈액 응고 능력을 감소시킵니다. 항응고제로 치료하는 동안 혈액 응고 인자가 이상적인지 확인하기 위해 정기적 인 혈액 검사를 수행해야합니다. 부작용은 코와 잇몸의 출혈이며, 지속적으로 복용하면 골다공증 (골 손실)의 위험이 있습니다.
혈압을 낮추는 약물도 심장 마비 치료에 사용됩니다. 여기에는 베타 차단제, ACE 억제제 및 안지오텐신 수용체 차단제가 포함됩니다. 베타 차단제는 다른 심장 발작이나 심실 세동의 발생을 예방하는 데 사용됩니다. 아테 놀롤, 비 소프 롤롤, 메토프롤롤 또는 프로 파 놀롤과 같은 베타 차단제는 맥박을 느리게하여 심장이 산소를 덜 사용하고 혈압을 떨어 뜨립니다. 베타 차단제는 또한 심장 전도의 중단과 같은 바람직하지 않은 부작용을 유발할 수 있으며, 심장 전도는 심각하게 낮아질 수 있으며 베타 차단제는 기관지에 좁아지는 효과를 가질 수 있습니다. 이러한 이유로 심한 심부전 또는 알레르기 성 기관지 천식 환자는 베타 차단제로 치료해서는 안됩니다. ACE 억제제는 또한 혈압을 낮추고 심장 마비 후 혈관벽과 심장 근육 세포의 성장에 긍정적 인 영향을 미칩니다. 심장 마비 외에 당뇨병이나 심부전이있는 경우 captopril, enalapril 또는 ramipril과 같은 ACE 억제제가 첫 번째 선택 약물입니다. ACE 억제제의 가장 흔한 부작용은 기침에 대한 극심한 충동으로, 어떤 경우에는 약물 중단 또는 안지오텐신 수용체 차단제로 전환 (ACE 억제제와 매우 유사한 효과)으로 이어집니다.
스타틴은 또한 심근 경색 치료에 중요한 역할을합니다. 스타틴은 간에서 콜레스테롤 생성을 억제하여 혈관벽에 축적 된 과잉 콜레스테롤 농도를 감소시켜이를 차단합니다. 이 메커니즘은 심장 마비의 주요 원인으로 간주됩니다. 스타틴의 부작용에는 위장 장애, 간 손상 및 근육통뿐만 아니라 심리적 부작용 (예 : 공격성, 기억력 상실 및 집중력 부족)이 포함되므로 스타틴을 복용 할 때주의 깊은 의료 감독이 필요합니다.
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심장 카테터
심근 경색 치료의 표준은 경피적 경강 관상 동맥 조영술입니다 (PTCA) / 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI), 카테터를 사용한 치료.
연구에 따르면이 요법 옵션은 순수 혈전 용해 요법 (관상 동맥을 닫는 마개를 용해)보다 경색 후 환자의 심근 경색 회복 및 생존과 관련하여 더 나은 결과를 제공하므로 PTCA가 용해보다 선호됩니다.
그러나 현장에서 카테터 개입을 수행 할 기술적 가능성 (심장 카테터 실험실)을 이용할 수없고 환자를 가장 가까운 심장 센터로 이송하는 것이 매우 긴 여정과 관련이있는 경우 즉각적인 용해 요법이 선택 요법입니다.
스텐트를 사용하거나 사용하지 않은 급성 PTCA는 ECG 변화가 있거나없는 심장 마비를 겪은 환자와 불안정한 협심증 환자에게 표시됩니다. 세 그룹 모두 관상 동맥 중재의 혜택을받습니다.
모든 환자의 20 %가 추가 침습적 조치없이 혈전 용해로 성공적으로 치료 되었기 때문에 용해 요법 후에도 PTCA를 수행하는 것이 절대적으로 필요합니다. PTCA 없이는 4-8 주에 걸쳐 또 다른 심장 마비가 발생합니다.
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스텐트
급성 심근 경색의 경우, 심장 마비 후 처음 60 ~ 90 분 이내에 해당 사람에 대해 심장 카테터 검사를 실시하는 것이 바람직합니다. 1 차 경피적 관상 동맥 중재술 (PCI) 카테터는 진단에 도움이 될뿐만 아니라 막힌 관상 동맥을 다시 제거하여 심근 경색 치료에도 사용됩니다.
국소 마취 후 매우 얇은 플라스틱 튜브를 동맥을 통해 사타구니 부위 또는 팔의 작은 천자 부위를 통해 심장쪽으로 밉니다. 혈관이 다시 닫히는 것을 방지하기 위해 스텐트 (격자 구조의 작은 튜브, 일반적으로 금속으로 만들어 짐)를이 카테터로 혈관에 삽입 할 수 있습니다. 카테터 끝에 스텐트가 단단히 접혀있는 외부 팽창 식 풍선이 있습니다. 카테터가 관상 동맥의 좁아진 지점까지 전진하자마자 풍선이 부풀려져 좁아진 지점이 넓어집니다. 동시에 스텐트의 금속 메쉬가 펼쳐집니다. 풍선의 압력은 스텐트를 혈관 벽에 대고 확장 된 혈관 벽에 안정 요소로 남아 있습니다. 스텐트가 유기체에 의해 이물질로 인식되는 것을 방지하여 동맥의 새로운 막힘을 촉진하기 위해 지속적으로 약물을 방출하여 혈액으로 전달하는 스텐트 (소위 "약물 용출 스텐트"). 그 결과 스텐트 확대 혈관 섹션이 다시 닫힐 위험이 10 % 미만으로 감소했습니다. 스텐트의 배치는 95 %의 사례에서 성공적이며, 특히 처음 6 개월 이내에 재 폐쇄 가능성이 주어집니다. 그러나이 경우 일반적으로 새 스텐트를 배치 할 수 있습니다.
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우회로술
우회 수술에서는 막힌 관상 동맥에 대해 우회술이 내장되어 있습니다. 이를 위해 일반적으로 신체 자체의 혈관 (예 : 아래 다리)을 사용합니다. 이것은 주요 동맥에 연결되고 수축 뒤의 관상 동맥에 연결됩니다. 이렇게하면 혈액이 차단 된 영역을지나 흐르고 뒤에있는 조직에 영양분을 공급할 수 있습니다. 우회 수술은 일반적으로 가슴이 열린 상태에서 이루어집니다. 피부 절개를 한 다음 외과의가 심장에 도달 할 수 있도록 뼈 가슴을 엽니 다. 수술은 종종 심폐 기계에서 수행됩니다. 이 경우 기계는 일정 시간 동안 심장의 펌핑 기능을 이어받을 수 있습니다. 심장 자체는 오랫동안 약물로 고정 될 수 있습니다. 이렇게하면 작업이 훨씬 쉬워지고 정확도가 높아집니다. 심폐 기계가 없으면 우회로가 먼저 영향을받은 관상 동맥에 부착됩니다. 신체의 주요 동맥은 클램프로 부분적으로 닫힙니다. 이러한 방식으로 각 심장 박동으로 구멍에서 혈액이 스며 나오지 않고 우회로를 주 동맥에 연결할 수 있습니다. 용기를 성공적으로 재봉 한 후 클램프를 다시 제거합니다. 수술 기법에 따라 우회 수술은 3 ~ 8 시간이 걸립니다. 항상 전신 마취하에 수행됩니다.
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장기 요법
동반 장기 항 응고 요법 혈소판 응집을 막을 수 있도록해야합니다. 적합한 약물은 다음과 같습니다. 아세틸 살리실산 (예 : 아스피린 ®) 같은 클로피도그렐 (예 : Plavix ®), 이는 혈소판 응집 억제제 그룹에 속하며, 즉 혈소판 응집을 방지해야하는 응집입니다. 이러한 치료 방법으로 심장 마비 후 첫해 환자의 사망률은 15 % 감소하고 새로운 심장 마비의 위험은 30 % 감소합니다.
심 초음파 검사 (심장 에코 / 심장 초음파)로 확인 된 좌심실에 혈전 (혈전)이있는 경우 혈장의 응고 촉진 물질을 방해하는 약물 요법이 필요합니다. 이것을 위해 봉사하십시오 쿠마린 (항응고제 그룹 (항응고제), Marcumar®), 최소 3 개월 동안 사용됩니다. 쿠마린을 복용하면 뇌실에서 혈전이 느슨해져 뇌졸중과 함께 대뇌 동맥으로 떠오를 위험이 줄어 듭니다.
치료 기간
심장 마비를 치료하는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 경색의 유형, 크기 및 합병증에 따라 다른 치료법이 결합됩니다. 일반적으로 구급차에서 이루어지는 급성 요법은 산소, 혈관 확장제 및 진통제로 구성됩니다. 그런 다음 병원에서 가능한 한 빨리 심장 마비의 원인을 제거해야합니다. 이것은 일반적으로 막힌 관상 동맥에 있습니다. 이전에 방해받은 혈류는 우회 수술이나 스텐트 삽입 (혈관을 열어 두는 철망)을 통해 다시 보장됩니다. 이러한 수술은 이제 일상적인 치료이며 일반적으로 30 분 (스텐트 수술)에서 8 시간 (우회 수술)까지만 지속됩니다. 발생하는 장기적인 합병증에 따라 수년 동안 지속되는 약물 치료가 이어질 수 있습니다. 심장 부정맥의 경우, 혈액 희석제와 올바른 리듬을 유지하는 약물은 일반적으로 평생 복용해야합니다. 또는 맥박 조정기를 사용할 수 있습니다. 이것은 전기 충격을 통해 심장에 고정 된 심박수를 제공합니다. 심부전이 발생하면 평생 약물로도 치료해야합니다.
조용한 심장 마비 치료
조용한 심장 마비는 일반적인 심장 마비처럼 취급됩니다. 조용한 심장 마비는 일반적인 통증이없는 것이 특징이기 때문에 일반적으로 진통제의 투여 만 구할 수 있습니다. 심장 마비가 발생하는 동안 그리고 그 직후에 치료는 처음에 산소를 공급하고 상체를 높이는 것으로 구성됩니다. 상승 된 상체로 인해 너무 많은 혈액이 심장으로 다시 흐르지 않기 때문에 다소 완화됩니다. 질산염 또는 혈관 확장제는 정맥이나 혀에 스프레이로 투여됩니다. 혈액 희석제도 투여해야합니다. "정상적인"심장 마비와 마찬가지로 혈관의 수축은 다음 병원에서 제거해야합니다. 일반적으로 스텐트를 사용합니다. 또는 우회 수술을 고려할 수 있습니다. 조용한 심장 마비는 종종 진성 당뇨병 (당뇨병)과 같은 비심 장성 (즉, 심장에서 비롯된 것이 아님) 질환에 기반하기 때문에 주로 치료해야합니다. 이렇게하면 장기적인 손상이나 새로운 심장 마비를 예방할 수 있습니다. 또한 심장 부정맥과 같은 합병증 및 심부전 (심부전)은 약물로 치료하고 다음 해에주의 깊게 모니터링해야합니다.
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또 다른 심장 마비를 어떻게 예방할 수 있습니까?
또 다른 심장 마비를 예방하기 위해서는 무엇보다도 기존의 기저 질환을 치료해야합니다. 이들은 종종 심장 질환이지만 고혈압은 또한 당뇨병 ( "당뇨병") 또는 혈중 지질 수치의 불균형. 이 모든 질병은 약물로 조정할 수 있습니다. 심장 마비 후 재활 프로그램에 참여하는 것도 좋습니다. 심혈관 건강의 모든 측면에 대한 교육 과정이 여기에서 열립니다. 또한 심장 마비 후 천천히 조심스럽게 몸을 풀어주는 법을 배웁니다. 특히 신체 활동과 훈련은 장기적으로 또 다른 심장 마비를 예방합니다. 균형 잡힌 식단도 도움이됩니다.
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지침
의료 지침 체계적으로 개발됩니다 의사 결정 지원 특별한 건강 문제에 대한 적절한 의료 절차에 대해 지도 측면에서 질병 치료 현재 지침은 독일 사회 심장학-, 심장 및 순환기 연구 e.V. 출판하고 치료에서 구별 심장 마비 심전도의 특정 특성을 가진 경색 사이 ( ST 세그먼트 고도, STEMI) 및 제외 (ST 상승없이 NSTEMI). 변화에 따른 심장 마비 심전도 (STEMI)는 더 심각한 사건입니다. 관상 동맥 발생.
지침에 따르면 이러한 유형의 심장 마비에서 첫 번째 치료 목표가 가장 가능합니다. 조기 재개 폐쇄 된 용기의 카테터 또는 약용 (섬유소 용해). 급성 STEMI의 선택 방법은 이쪽 혈액 순환 회복 심장 근육의 의미 심장 카테터 (PCI, 경피적 관상 동맥 중재술). 소위 사용 약물 용출 스텐트 (약물 용출 스텐트) 환자가 다른 질병으로 인한 출혈 위험이 높은 경우를 제외하고 권장됩니다. 이 경우 순수 금속 스텐트가 계속 선호되어야합니다. 지침에 따르면,이 치료가 빠를수록 치료를받을 가능성이 커집니다. 심장 그만큼 심장 마비 거의 손상없이 살아남습니다. 심근 경색에 대한 지침은 또한 다양한 카테터 요법의 유형. 카테터 액세스 팔 동맥 주치의가이 접근법에 대해 충분한 경험이있는 경우에만 선호되어야합니다. 비율 합병증 및 출혈 입구에있다 ~에서 팔 감소 카테터 접근과 비교하여 다리 동맥.
한 가지 방법 심장 마비 치료 특수 카테터에 대해서도 지침에 언급되어 있습니다. 그만큼 트롬 비 (혈관을 막는 혈액 플러그는 심장 마비로 이어짐) 특수 카테터를 통해 즉시 빨 수 있습니다. 성공한 후 회복 후 심정지 가이드 라인의 권장 사항입니다. 영향을받은 사람들을 식히기 위해 (치료 적 저체온증). 가이드 라인에 새로 포함 약물 둘이다 항 혈소판 약물 (Prasugrel과 Ticagrelor), 이들은 혈소판 응집을 억제하며 종종 "혈액 희석제"두 가지 신약은 기존 약물에 약물 클로피도그렐 미래에 선호됩니다.
또한 관련 권장 사항 라이프 스타일 변화 지침에서 찾을 수 있습니다. 특히 연기 심장 마비의 위험이 높은 사람들은 즉시 포기해야합니다.
